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健診のお申し込み

 

お申し込みについて

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下記のお申し込みフォームより健康診断の予約申し込みができます。お客様が送信した時点では予約確定とはなりません。折り返し当クリニック予約係からの連絡にて、実施日時についてお知らせをすると共にご予約確定とさせていただきますのでご了承ください。予約状況によってはご希望日以外への日程変更をご相談させていただく場合がありますので併せてご了承ください。
下記以外のコースやオプションもご用意しております。可能な限りご案内させていただきますので、お手数ですがご意見・ご要望の欄にご記入をお願い致します。
また、お電話いただけますと直接詳細なご案内ができます。048-642-4130 (9:00-17:30)


当法人は、ご記入いただきましたお名前、ご住所などの個人情報を当法人個人情報保護方針に従って利用し、その他の目的には利用致しません。
※電話番号を入力される場合は、必ず連絡の取れる番号(自宅・携帯電話など)をご入力下さい。

 

   
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各コースの項目内容についてはこちらをご参照ください。
 

健診お申し込みフォーム

健診お申し込みフォーム
 
フォーム
ご希望のコース
 
1.半日人間ドック  \40,111-  
2.生活習慣病予防健診  \26,740-  
3.企業健診 A  \5,400-    
4.企業健診 B  \10,800-  
5.乳がん検診(視触診+マンモグラフィー) \4,881-  
6.乳がん検診(視触診+乳腺エコー) \4,860-  
※この6種コースは双愛クリニックオリジナルのコースです。会社や健保組合のコースを利用する場合はお手数ですが直接お電話でお問い合わせください。
 
受診希望日
 
 
第一希望日
 

※日曜祝日は休診となっておりますのでご了承ください。ご案内や検査キットの送付がございますので予約日から1週間以降の受診をお願い致します。
女性は生理日を避けた日程調整をお願い致します。
 
受診希望日
 
 
第二希望日
 
 
受診希望日
 
 
第三希望日
 

 
受診希望時間帯
 
午前  午後  

※胃カメラやバリウムを含む健診につきましては、朝食を取らずに必ず午前中の受診をお願い致します。
 
結果記入用紙の指定
 
有  無  

※無の場合、こちらの結果用紙で作成致します。
※指定用紙は受診日当日必ずお持ち下さい。
 
託児施設利用の希望
 
有  無  

※お預かりできるのは満1歳~就学前のお子様に限ります。
 
お名前
 
 
フリガナ
 
 
性別
 
男  女  
 
生年月日
 
 
郵便番号
 
 
ご自宅のご住所
 
 
市町村番地
 

※ ご案内や結果表の送付先となりますので間違いのないよう入力ください。
 
ビル・マンション名
 
 
電話番号
 


※こちらからお問い合わせする際の連絡先になります。
 
電話番号種別
 
ご自宅  携帯電話  ご勤務先  
 
ご連絡がつきやすい時間帯
 
午前(9時~12時頃)  
午後(12時~17時頃)  
夕方(17時~19時頃)  
 
メールアドレス
 
 
ご質問・ご要望
 
 
双愛クリニック
埼玉県さいたま市大宮区
堀の内町2-173
TEL.048-642-4130
FAX.048-642-8282

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