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検診項目一覧

健診お申し込みフォーム

ご希望のコース ※必須
※この６種コースは双愛クリニックオリジナルのコースです。会社や健保組合のコースを利用する場合はお手数ですが直接お電話でお問い合わせください。
※日曜祝日は休診となっておりますのでご了承ください。ご案内や検査キットの送付がございますので予約日から1週間以降の受診をお願い致します。
女性は生理日を避けた日程調整をお願い致します。
第一受診希望日 ※必須
年 月 日 
第二受診希望日 ※必須
年 月 日 
第三受診希望日 ※必須
年 月 日 
受診希望時間帯

※胃カメラやバリウムを含む健診につきましては、前日21時以降食事をせず必ず午前中の受診をお願い致します。
結果記入用紙の指定

※無の場合、こちらの結果用紙で作成致します。
※指定用紙は受診日当日必ずお持ち下さい。
託児施設利用の希望

※お預かりできるのは満1歳～就学前のお子様に限ります。
※水曜・金曜のみ
以下ご記入ください。
お名前 ※必須
フリガナ ※必須
性別 ※必須
生年月日
年 月 日 
郵便番号
ご自宅のご住所 ※必須
市町村番地 ※必須

※ ご案内や結果表の送付先となりますので間違いのないよう入力ください。
ビル・マンション名
電話番号種別
電話番号 ※必須


※担当者からお問い合わせする際の連絡先になります。
メールアドレス ※必須
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埼玉県さいたま市大宮区
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